Załącznik nr ….  do Umowy POIS………………………………….  z dnia ……………………… .  
……………………….., dnia …………………………. r.
                                                                          (miejscowość, data)

………………………………………
                (nazwa i adres Beneficjenta)
OŚWIADCZENIE 
O ZMIANIE ..................................................................................................

Oświadczam, że w dniu ……………………………….w…………………………………….………
                                             (data zawarcia umowy bankowej)             (miejsce zawarcia umowy bankowej)
zawarta została pomiędzy Beneficjentem a ……………………………………………………..….
                                                                                                                           (nazwa i siedziba banku)
umowa o prowadzenie rachunku bankowego o numerze: 

………………………………………………….. .
                                                                                 (numer rachunku bankowego)
Ww. rachunek bankowy wykorzystywany będzie przez Beneficjenta dla potrzeb  przekazywania …………………………………………………………………………… w ramach umowy o dofinansowanie nr ………………….………………………………………………….. .
                                                                                 (numer i nazwa umowy o dofinansowanie)
zawartej w …………………………. dnia………………………………….. .  
                          (miejsce zawarcia umowy)                          (data zawarcia umowy)

……………………………………….
                                                                                                                                 (Podpis/-y osoby/osób 
uprawnionych do reprezentowania Beneficjenta)

Załączniki do Oświadczenia:
1. ………………………………… - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem.
2. ………………………………… - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem.